Pasta pede apuração sobre possível negativa de reembolso, restrição à escolha do local de tratamento e aplicação de sanções às operadoras, caso irregularidades sejam confirmadas
A Secretaria Extraordinária do Consumidor do Distrito Federal encaminhará denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS para apurar possíveis práticas lesivas envolvendo pacientes que dependem de diálise ou hemodiálise e estariam enfrentando dificuldades impostas por planos de saúde para realizar o tratamento no local adequado.
A medida foi adotada após relatos recebidos pela Secretaria indicando que consumidores em tratamento renal substitutivo vêm sendo impedidos ou dificultados de escolher o estabelecimento onde pretendem realizar a diálise, mesmo em situações em que o contrato do plano prevê liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares no Brasil, com possibilidade de reembolso das despesas cobertas, observados os limites contratuais.
No contrato analisado pela Secretaria, há previsão expressa de que o seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares no Brasil. O mesmo documento também inclui, entre as terapias cobertas mediante indicação médica, a hemodiálise e a diálise peritoneal.
Para a Secretaria, a questão não se resume à existência de rede credenciada. O ponto central é verificar se as operadoras estão impedindo, restringindo ou desestimulando o uso de prestadores escolhidos pelos pacientes, ainda que o próprio contrato preveja atendimento por livre escolha e posterior reembolso.
A diálise é um tratamento essencial para pessoas com falência ou grave comprometimento dos rins. Em muitos casos, o paciente precisa realizar sessões várias vezes por semana, de forma contínua, o que torna indispensável a previsibilidade, a proximidade, a segurança assistencial e a continuidade do cuidado.
Segundo dados oficiais encaminhados pela própria ANS em resposta parlamentar, entre 2019 e 2024 foram identificados 361.924 atendimentos relacionados à hemodiálise no SUS envolvendo beneficiários de planos privados, com valor identificado de aproximadamente R$ 1,47 bilhão para fins de ressarcimento.
A Agência também esclareceu que cada atendimento pode registrar uma ou mais sessões de hemodiálise, normalmente três ou quatro sessões semanais.
O Secretário Extraordinário do Consumidor, Samuel König, afirma que a situação exige resposta firme dos órgãos de fiscalização.
“Quem faz diálise não pode esperar. Estamos falando de um tratamento essencial à vida, que muitas vezes precisa ser realizado três vezes por semana. Se o contrato prevê liberdade de escolha e reembolso para procedimento coberto, o consumidor não pode ser tratado como se estivesse pedindo um favor. Plano de saúde não pode vender segurança e entregar abandono”, destacou.
A denúncia à ANS solicitará a apuração de possível restrição indevida à liberdade de escolha do prestador, negativa ou dificuldade de reembolso, ausência de informação clara ao consumidor, insuficiência de rede assistencial e eventual descumprimento das normas da saúde suplementar.
A Secretaria também pedirá que, caso confirmadas as irregularidades, sejam instaurados os procedimentos fiscalizatórios cabíveis e aplicadas sanções administrativas às operadoras, inclusive multa.
Ainda segundo documento oficial da ANS, a negativa de cobertura por parte de operadora pode ser enquadrada em infrações previstas na Resolução Normativa ANS nº 489/2022, com multas que podem chegar a R$ 250 mil nos casos de não garantia de cobertura exigida em lei em situações de urgência e emergência.
A Secretaria do Consumidor ressalta que a atuação perante a ANS não afasta a competência do PROCON-DF para apurar eventuais infrações consumeristas, como falha na prestação do serviço, prática abusiva, descumprimento contratual, falta de informação adequada e negativa indevida de atendimento.
“A atuação da ANS e do PROCON pode ser complementar. A ANS apura a infração regulatória no setor de saúde suplementar, enquanto o sistema de defesa do consumidor atua para proteger o cidadão contra abusos, cobranças indevidas, falhas de informação e descumprimento do contrato”, completou Samuel König.
A Secretaria Extraordinária do Consumidor informou que seguirá acompanhando os casos e poderá encaminhar à ANS documentos complementares, relatos individualizados, protocolos de atendimento, negativas formais, relatórios médicos, comprovantes de despesas, indicação da unidade escolhida pelo paciente e indicação da unidade imposta pela operadora, observadas as regras de proteção de dados pessoais.
Serviço
Consumidores que enfrentarem negativa, demora injustificada, dificuldade de reembolso ou restrição de acesso a tratamento essencial por plano de saúde devem reunir documentos como contrato, carteirinha do plano, pedido médico, relatório clínico, protocolos de atendimento, negativa formal, comprovantes de pagamento e comunicações com a operadora. Esses documentos são fundamentais para a apuração pelos órgãos competentes.
Fonte: Secretaria Extraordinária do Consumidor.
